Сходил к врачу - и что дальше?

[grey_juce]

Задумался над медицинским билом в кот. сказано (вкратце конечно):

Такой-то сервис, Charge: 295.00
Insurance Paid/Adjust: 210.00
Patient Balance: 85.00
--------------------------------
Ну хорошо, по этому раскладу пациент (я сам в этом случае) должен платить эти $85-долларов. Вопрос, а почему собственно?

По одной логике:
Ну как же, это ж билл, его платить нужно, тут никуда не денешься! К тому же сами медики из биллинг-департмента уверенно говорят "это Ваш deductible - Вы должны платить".

По другой логике:
Бил-то билом, но ведь чардж можно любой накрутить, напиши цифирь в компьютер и всё, готово дело, билл стал "официальным" документом. А ведь медицинский офис получил оплату от страховки ($210 в данном примере), а всё что с верху можно считать накруткой.

От куда берётся эта разница?
Это просто, медики (все без исключения!) всегда посылают в страховую компанию цифру выше, а уже страховая компания решает что оплатить исходя из статистики по стране, штату и индустрии на момент времени.
(здесь правило: никогда не запрашивай меньше - получишь столько сколько запросил, кто ж хочет недоплату; а если запросишь больше, то получишь как раз по норме).

----
Так вот, эту разницу (в данном примере - $85.00) есть мед. офисы кот. автоматически пишут как бил и передают пациенту - плати, твоя ответственность.

Я встречал офисы когда эту разницу (она всегда бывает) можно обговаривать. Но не всегда, иногда натыкаешься на дежурное типа "так положено". Да иногда и говорить-то не с кем: сестра в регистрэйшен вас записывает, доктор делает своё, ещё разный персонал, а потом биллиг-офис, вообще отдельная контора. Т. е. порой Вы имеете дело со структурой, бюрократическим аппаратом а не конкретным человеком.

Что думаете? Следует ли относится к такой практике перекидывания этой разницы-надбавки на пациента как неэтичной, по сути: машина по выколачиванию денег из пациентов (мнения - за / против?).

Поделитесь житейской мудростью!!

[Valera]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

Мне кажется вы изначально неправильно подходите к ситуации. Медицинское учреждение выставило вам счёт - 295 долларов. И вам бы пришлось оплатить его полностью, если бы не имеющаяся у вас медицинская страховка. Скорее всего если вы почитаете её детали, то увидите что-то вроде "первые Х долларов оплачиваете вы, а остальное - страховая компания". Ну или "Х% оплачиваете вы, а остальное - страховая компания". Ну или комбинацию обоих методов: "Вы оплачиваете первые Х долларов. Страховая компания оплачивает Y% от оставшейся суммы". Также может быть ещё ограничение максимальной суммы, выплачиваемой страховой компанией.
В общем вы своим вопросом показали, что условия своей медицинской страховки вы не читали. Прочитайте - ваш вопрос отпадёт сам собой.

[mister]

Ответ: Сходил к врачу - и что дальше?

Valera

надо так полагать, что по условиям страховки небывает такого случая чтобы пациент не платил вовсе?

[Valera]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

Не могу ответить за все возможные варианты. Исхожу из имеющейся у меня. Однако там много пунктов и есть некоторые полностью оплачиваемые страховкой. То бишь в некоторых случаях пациент не платит вовсе. Однако есть ли вообще в природе страховки, на 100% покрывающие вообще всё-всё, не знаю.

[grey_juce]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

... Скорее всего если вы почитаете её детали, то увидите что-то вроде "первые Х долларов оплачиваете вы, а остальное - страховая компания". Ну или "Х% оплачиваете вы, а остальное - страховая компания". Ну или комбинацию обоих методов: "Вы оплачиваете первые Х долларов. Страховая компания оплачивает Y% от оставшейся суммы". Также может быть ещё ограничение максимальной суммы, выплачиваемой страховой компанией.
В общем вы своим вопросом показали, что условия своей медицинской страховки вы не читали. Прочитайте - ваш вопрос отпадёт сам собой.

Думаю здесь не вопрос "читал или не читал", не в этом дело, т. е. конечно читал.

Посмотрим на ситуацию под другим углом.
Данную процедуру страховка по контракту оплачивает 100% с моими $35.00 co-pay, это плачу из кармана сразу за визит. Т. е. здесь не то когда скажем 20% платит пациент, а 80% страховка. И даже если бы было 20/80, то всё равно есть ещё "остаток" или "надбавка" как угодно называть. И эта "надбавка" может варьироваться. Это не важно, оплачивается ли процедура в 100% или 20/80 - та надбавка или скажем "договорная цена" всё равно существует.

Дело в том что медицинский офис почти никогда не знает точно до копейки сколько данная процедура будет оплачена страховой компанией. Они могут это знать только после того как сделали клэйм (послали) страховой компании. Они примерно знают из практики что данная процедура будет оплачена скажем на 500 долл. Но точную цену они не знают. Поэтому мед. офисы не посылает клэйм на 500, по логике "а вдруг они 575 оплатят?". Если запросишь 500 - так и получишь 500. Но если запросишь заведомо выше, скажем 650, то страховая компания может оплатить и 500 и 575 или 625, сколько там на данный момент по стране, штату, индустрии, статистика из сотен тысяч клэймов - даёт вот такую то цифру. Это практически по маркету. И эти цифры меняются как и всегда на рынке, кто его знает, нефть подорожала, или лекарства подешевели, или много заболеваний -- множество факторов.

Если к примеру Вы как пациент обговаиравете с мед. офисом крупную затрату, допустим операция в 10 тыс. Тогда офис предварительно прогоняет запрос со страховой компанией и скажем установили что страховка оплатит 8,5 тыс. Понятно, значит 1,5 тыс - это Ваша затрата.

Да, конечно же это так!
Далее, (в этом ключ данной дискуссии), а что если вы спросите/ предложите - "а 8,5 тыс вас устроят"? Если мед офис или доктор согласен - значит вы успешно договорились. Но они могут сказать например "а 500 вы можете заплатить"? Или типа такого. В мелких же клэймах, на 50, 100, 300 долл, предварительные запросы чтобы точно знать цену обычно не делается, хлопотно, нужно время тратить, никто этим не занимается. Или фактор срочности, мало ли, ногу сломал - ясно что никто не будет ждать полторы недели пока отзыв из страховки придёт.

Если смотреть на это как "бизнес операция", пациент покупает сервис и платит за это, то как всё в жизни эта "цена" имеет диапазон: продавец пытается получить более высокую цену за данный сервис, а покупатель пытается "купить" этот сервис как можно дешевле. Точно так же как покупают машину или дом или многое-многое другое.

Медицинское учреждение выставило вам счёт - 295 долларов. И вам бы пришлось оплатить его полностью, если бы не имеющаяся у вас медицинская страховка.

Кстати, если пойти к доктору и спросить цену за какую-то процедуру и сказать что вы платите кэш, то цена как правило ниже. В таких случаях мед. офисы обычно сговорчивее на более дешёвую цену (а ведь сервис тот же самый!). Логика здесь: "спроси высокую цену - человек уйдёт, скорее вего к другим", значит мы теряем заработок.

Вот и смотрите - где "правильная" цена а где надбавки и накрутки. Здесь правило игры условно по маркету - если можешь взять выше цену, бери.

[Valera]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

Скажу честно - я не понимаю вашего вопроса. Как я себе представляю - есть какой-то табель с расценками за процедуры. Скорее всего различный для каждого учреждения. Вам выставляется счёт. Если есть страховка - она оплачивает некую часть.
Если же вы платите сразу и кэшем, то цена будет ниже. Это естественно, так как пропускается этап бюрократии с высыланием счетов, общением страховой компанией, различными пересчётами. Это же правило часто действует если вы покупаете что-то дорогое (например, мебель) - цена при выплате сразу и наличными будет ниже примерно на 10%.
То, что вы описываете похоже на попытку углядеть вселенский заговор. И по вашему описанию выглядит будто медицинское учреждение играет с вами в рулетку. "А вот если я поставлю на красное (выпишу побольше счёт), то..."

[grey_juce]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

Как я себе представляю - есть какой-то табель с расценками за процедуры."

В общем да, но этот табель каждый день варьируется. У страховых компаний миллионы статистических данных, и цифры меняются. У мед. офисов же этих данных нет. У них есть только приблизительное знание. Это нормальная практика - медики всегда (ВСЕГДА) запрашивают выше. Но вопрос, в оставшейся разнице.

И далеко не все офисы стараются получить "ту разницу" (между запрошенной и полученной ценой) автоматически с пациента. Часто они даже сами говорят - мы берём оплату только то что получаем от страховой компании. Тут и вопрос этики, и хороших отношений с пациентом. Зависит от ситуации, от повторяемости посещений.

[Valera]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

Всё равно я вас не понимаю. Медучреждение выставляет счёт и страховая компания может оплатить некоторую его часть. Какие статистические данные? Зачем? Или вы предполагаете случаи, где страховая компания отказывается платить, так как "по её данным эта услуга должна стоить не столько"?

[grey_juce]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

Это же правило часто действует если вы покупаете что-то дорогое (например, мебель) - цена при выплате сразу и наличными будет ниже примерно на 10%."

В корне неверно!
Для продавца что наличные, что кредит - они одинаково получают. Умелые salesman - специально обучены чтобы манипулировать понятиями, они могут говорить "если платите наличные, то тогда" .. ха! ерунда это всё. Умелая игра слов, не больше. При след. покупке манипулируйте этими же понятиями, на вопрос как платите, скажите наличными. А когда переговор о ценах закончился, скажите передумал и беру кредитом. Им же разницы нет. Это ж вы будете кредит платить, а магазин сумму сразу получит.

[grey_juce]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

Или вы предполагаете случаи, где страховая компания отказывается платить, так как "по её данным эта услуга должна стоить не столько"?

Это не случаи, это нормальная практика, в подавляющем большинстве - 98%, 99% клэймов. И называть это отказами совершенно неправильно. Страховые компании называют это Adjustment - и это совершенно нормально. Имеено так и складываются ежедневные отношения между мед. офисами и страховыми компаниями.

Посмотрите любой из полученных мед. билов. За редким исключением, там всегда:
запрошено Charge - столько-то
получено Adjusted - чуть меньше (всегда или почти всегда разница!)


Даже если расклад 20/80, всё равно то же, допустим:
запрошено Charge: 600
insurance adjustment: 500

По раскладу страховой компании:
20% - $100.00 - платит пациент
80% - $400.00 - страховка заплатила

А если считать от запрошенной цены мед офиса:
- запросили: 600
- 400 получили со страховки
- $200 - посылаем пациенту для оплаты.
--------------------
Видите разницу? В одном случ. пациент платит $100 а в другом $200

Первая цена в $100 - не обсуждается, это ваши-20% по контракту со страховой компанией.

А вот 2-я цена в $200 - это разница между 200-запрошенными и 100-отрегилированной ценой
= $100 << вот эта сумма. это чисто между пациентом и мед офисом.
(и страховая компания здесь ни при чём .. в стороне остаются, они не могут сказать ни за ни против - это ни их дело).

В этом и суть, если упростить ситуацию, мысленно "убрать" страховку (чтобы не путала понимание), то ситуация сводится: мед офис продаёт услугу - пациет покупает. Но в реальноти сложнее, трудно проследить эту "надбавку".

И ни причём здесь заговор или рулетка как вы выше поминули. Это просто мини-экономика, разбивка по полочкам. И в случае со страховками, всё как бы подзапутано, многие даже не удосуживаются задуматься и понять весь механизм.

[Valera]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

Не знаю, не знаю. Где я разговаривал - цена была как на ценнике. Как только я говорил, что заплачу кэшем и сразу, и спрашивал будет ли цена такой же - в ответ слышал о 10% скидке. Например, это в последний раз было в Raymour and Flanigan. Честно говорили про эту разницу цен. Без всяких манипуляций.

[Valera]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

grey_juce, я это вижу что Charge - это сумма выставленного билла. Ту часть, которую из него выплачивает страховая компания, просто в бухгалтерских бумагах для отличия назвали Adjustment. Всего лишь. Страховки есть разные и у разных компаний. Если предположить, что медучреждение согласно вам играет с вами в рулетку, то им при начислении нужно узнавать страховую компанию и детали заключенной страховки. Зачем эти потери времени? Есть выставленный счёт, который должен быть оплачен. Какой смысл в дальнейших играх с числами в зависимости вымыты ли волосы у пациента, улыбался ли он и каковы детали его страховки?
Почему вам так хочется во всём увидеть заговор? Вы чего-то боитесь?

[grey_juce]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

медучреждение согласно вам играет с вами в рулетку, ... Почему вам так хочется во всём увидеть заговор? Вы чего-то боитесь?

При чём ту рулетки, заговоры и боязни? чушь какая-то!

Ну, хорошо оставлю пока, послушаем что народ скажет, когда с барбекю вернутся. Похоже жаркая темка подскочила!!

[mister]

Ответ: Сходил к врачу - и что дальше?

Валера, я не въеду что вы не понимаете. Речь идет про потолок, который старховая компания имеет право (или еще как там называется) оплатить, который по словам grey_juce складывается из среднестатистических показателей. (честно признаться я сомневаюсь, что это среднестатистические показатели, так как в таком случае половина счетов в америке была бы ниже потолка, а вторая половина выше, и тогда вопрос топика был бы бессмысленным). И вот медики вроде как специально завышают цену для того чтобы не промахнуться мимо этого потолка и не взять меньше от страховой компании.


grey_juce А вы почему не принимаете в рассчет тот факт, что медики в итоге получают ровно столько сколько выставили счет. Вне всякой зависимости от того сколько оплачивает страховая компания хоть в процентах хоть в фиксированной сумме. Итог один - сколько запросили за услугу ровно столько цент в цент получили. и им дела нет из каких источников эти деньги получены от страховщика, от страхователя, от дяди сэма от спонсора....... Они обозначили стоимость услуги и вы просто в праве с этой стоимостью не согласиться и "пойти по ряду" поискать другую цену. Ну или , как правильно вы заметили" просто поторговаться. А доля оплачиваемая страховкой - это ваша головная боль, а не медиков.

[Valera]

Re: Сходил к врачу - и что дальше?

mister, теперь я и вас не понимаю. Какой потолок и завышения? grey_juce толкует про "якобы завышения" выставляемых к оплате сумм в случае наличия страховки, непонравившегося клиента и так далее. Вот я и не понимаю это завышение. Откуда вообще про потолок взялось? Потолок думаю тоже зачастую есть. Но он явно прописан в страховке "столько-то, но не более такой-то суммы". Надо только прочитать условия страховки.
grey_juce, я кажется понял как вы считаете. Поправьте, если это не так. Пример: Медики выставляют счёт Х. Из них 0.80*Х оплачивает страховка, а 0.20*Х - пациент. И вы считаете, что учреждение шлёт страховке сумму Y (которая равна 0.80*Х). И страховка уже от неё оплачивает свои 80%. То есть сумму 0.80*Y = 0.80*0.80*Х. И чтобы не потерять разницу между 0.80*Х и 0.80*0.80*Х медучреждение сразу завышает посылаемую страховщикам сумму, чтобы эта разница была равна (или даже меньше) нуля.
Но в таких расчётах слабое место - а почему вы считаете, что страховщикам совсем не посылается сумма Х?